Novorozenecká žloutenka – postrach nebo pomocník?

Tento článek je určen laické veřejnosti.

Překlad článku RNDr. Viery Červenej

V porovnáním s dospělým člověkem má každý zdravý, v termínu narozený novorozenec zvýšené hladiny střevního žlučového barviva. Je to důsledek mnoha změn, které v organizmu miminka nastávají během adaptace na život mimo dělohu po porodu a to zejména faktu, že během vývoje v bříšku potřebovalo víc červených krvinek, které jsou již po narození nadbytečné a při jejich rozpadu vzniká v organizmu mnoho bilirubinu. Pokud hladiny bilirubinu v krvi stoupnou přibližně na 85 umol/l, dítě začne být na pokožce viditelně žluté a tomuto stavu říkáme novorozenecká žloutenka. 

O této diagnóze mají maminky různé představy, většinou vnímají žloutenku jako nemoc, jako něco, co zatěžuje jejich miminko. Je to skutečně tak? Hrozí něco miminku, které má novorozeneckou žloutenku? Kdy je vhodné zasáhnout a snížit hladiny bilirubinu?

Cílem tohoto článku je zprostředkovat názory předních světových odborníků zabývajících se problematikou novorozenecké žloutenky a vysvětlit jak souvisí žloutenka s kojením.

Typický průběh novorozenecké žloutenky s liší podle toho, jakou výživu dítě dostává.

Kojené dítě

Většina zdravých, výlučně kojených, dobře přibírajících a prospívajících novorozenců má zvýšené hladiny bilirubinu, s vrcholem v prvním týdnu po narození a s postupným klesáním a přetrváváním a menším rozsahu až do třetího měsíce života, případně i déle.

Již i v naší společnosti se kojení a mateřské mléko považují za přirozenou a nejvhodnější výživu pro dítě. Pokud je to tak, potom bychom měli akceptovat i to, že většina kojených dětí mívá novorozeneckou žloutenku, často až do 3. měsíce života, a že tento stav není nemoc, ale něco co je normální, dokonce prospěšné pro zdraví dítěte. Několik studií poukazuje na to,  že zvýšené hladiny bilirubinu jsou pro organizmus novorozence (i dospělého člověka) důležité pro zvládání zátěžových situací, jelikož bilirubin má antioxidační vlastnosti.

Mateřské mléko pomáhá dítěti udržovat si fyziologicky (přirozené) zvýšené hladiny bilirubinu. To však neznamená, že by kojení a mateřské mléko novorozeneckou žloutenku zhoršovalo.

Dítě krmené umělým mlékem

Většina zdravých, donošených novorozenců, kteří jsou dokrmováni anebo úplně krmeni umělým mlékem, žloutenku nemá, aspoň ne v takovém rozsahu jako kojené děti. Pokud považujeme za normu kojení, za problém by se neměla považovat novorozenecká žloutenka vyskytující se u většiny kojených dětí, ale absence novorozenecké žloutenky u dětí krmených umělým mlékem. Bilirubin svými antioxidačními vlastnostmi pomáhá organizmu zbavovat se volných radikálů, které vznikají jako zplodiny metabolismu buněk. Dítě krmené umělým mlékem má však nižší hladiny bilirubinu-ochranné látky, než dítě přijímající přirozenou potravu (mateřské mléko). To lze považovat za jeden z mnoha negativních vedlejších účinků spojených s podáváním umělého mléka v době, kdy by dítě mělo dostávat jinou potravu - jen mateřské mléko.

Skutečně poškozuje bilirubin mozek dítěte?

Tyto obavy jsou založeny na hypotéze, která ve skutečnosti nikdy nebyla testována a už vůbec ne potvrzena. Právě naopak – hromadí se počet důkazů, které naznačují, že předpoklad o tom, že by bilirubin poškozoval mozek, není pravdivý. Začíná být stále více zřejmé, že důležité není soustředit se na hladiny bilirubinu, ale na to, jak a proč se bilirubin dostane do mozku dítěte. Je dokázáno, že bez ohledu na to, jak vysoké jsou hladiny bilirubinu, bilirubin nedokáže projít do mozku přes bariéru mezi krevními kapilárami v mozku a mozkovou tkání, pokud je tato tzv. hematoencefalická bariéra neporušená.

Pokud je dítě zdravé, jeho hematoencefalická bariera je neporušena, funkční. Pokud je však zdraví dítěte oslabeno závažnými faktory, bariera mezi krví a mozkem se může porušit a z krve do mozku dítěte mohou přejít různé látky (včetně bilirubinu). Je velmi pravděpodobné , že poškození mozku je způsobeno některými toxickými chemikáliemi, které projdou mozkově - cévní  bariérou a následně bilirubin zabarví mozkové buňky, které jsou již poškozeny. To znamená, že bilirubin pravděpodobně zabarvením buněk jen poukazuje na to, že tyto buňku byly před tím poškozeny závažnými zdravotními problémy dítěte. Pokud je tato teorie skutečně pravdivá, žloutenka novorozenců ve skutečnosti není problém a neměla by se léčit nikdy, stoupající hladiny bilirubinu jsou jen příznakem toho, že dítě má pravděpodobně nějaký zdravotní problém, který je třeba léčit. Toto je však jen teorie, která je sice podpořena nepřímými důkazy a případovými studiemi dětí s extrémně vysokými hladinami bilirubinu (pokud byly jinak zdravé), jakkoliv vysoké hladiny bilirubinu jim neublížily, ale jednoznačné důkazy této teorie nebudou nikdy dostupné. Právě z obavy z možné škodlivosti bilirubinu přestože jde jen o nepotvrzenou a netestovanou hypotézu, není etické dokazovat nesprávnost předpokladu o škodlivosti bilirubinu testy na našich dětech.

Proto se z preventivních důvodů doporučuje snižovat hladiny bilirubinu i u zdravých a donošených novorozenců, pokud jejich hladiny překračují 342mml/l .

Z čeho pramení obavy z novorozenecké žloutenky?

Mnoho zdravotníků má v živé paměti děsivé komplikace spojené s masivním rozpadem červených krvinek dítěte způsobeným rozdílností tzv.Rh faktorů mezi matkou a dítětem (tzv. Rh inkompatibilita). Rh inkompatibilita se spojuje s vysokými hladinami bilirubinu a mnoha dalšími vážnými  zdravotními problémy dítěte, které způsobovaly celoživotní zdravotní postižení (kromě jiného i poškození mozku) anebo až smrt. V zemích s rozvinutým systémem zdravotní péče však před přibližně 30lety tento problém téměř vymizel a týká se už jen malého procenta dětí. Dítě jí může být ohroženo např.pokud je zanedbána prenatální péče, pokud například těhotenství matky není sledováno a neodhalí se včas, že je Rh negativní. Dnes už jsou totiž lékaři schopni léčebnými postupy většině případů Rh inkompatibility  zabránit, což je možné směle označit za jeden z největších triumfů medicíny.

Zvýšené hladiny bilirubinu se však nadále vyskytují jako doprovodný příznak některých nemocí, často velmi závažných, podobě, jako se vyskytuje horečka u chřipky. A podobně jako zvýšená teplota, i zvýšené hladiny bilirubinu pravděpodobně dítěti pomáhají onemocnění lépe zvládnout. Důkazy o škodlivosti bilirubinu sice neexistují, navzdory tomu je náš způsob náhledu na silnou novorozeneckou žloutenku pokřiven – příznak problémů jsme začali považovat za původce.

Další důvod, pro který se novorozenecká žloutenka považuje za nemoc je to, že dítě krmené umělým mlékem, které běžně novorozeneckou žloutenku nemá, je považováno za normu, za model. Většina kojených dětí mívá vyšší hladiny bilirubinu, než děti krmené umělým mlékem.Místo toho, abychom považovali za normu kojení, mnoho kojených dětí podstupuje zásahy, jejichž cílem je snížit hladiny bilirubinu na úroveň, jaká je běžná pro děti krmené umělým mlékem.

Třeba však dát pozor na to, že kojené dítě ve skutečnosti nemusí být efektivně kojeno a při kojení nevypije dostatek mateřského mléka. Tento stav se bohužel týká mnoha našich novorozenců.  Příčinou není to, že by matka po porodu neměla ještě mléko, což je jeden z nejčastějších mýtů o kojení, protože téměř všem matkám, až na skutečně zřídkavé výjimky, se mateřské mléko tvoří  už od 16. týdne těhotenství a po porodu je ho pro dítě k dispozici dostatečné množství. Skutečnou příčinou je to, že negativním zasahováním do přirozeného začátku kojení se u mnoha dětí oslabí schopnost přisávat se na prs správným způsobem – takovým, při kterém dítě dokáže vlastním sáním získat z prsu mléko. Tyto děti mohou mít a často mívají neobvykle vysoké hladiny bilirubinu, je to jeden z příznaků toho, že dítě získává jen hraniční množství mateřského mléka, že kojení není v pořádku. Toto je nejčastější příčina novorozenecké žloutenky, pro kterou většina novorozenců podstupuje léčbu. Řešením tohoto problému by nemělo být snižování hladin bilirubinu, ale úprava kojení – příčiny tohoto stavu, ve spolupráci se zkušenou poradkyní při kojení..Ještě lepší je tomuto problému předejít přirozeným začátkem kojení – porodem bez rutinních  a preventivních zásahů, tím, že se dítě okamžitě po narození ponechá v souvislém kontaktu kůže na kůži až do doby, dokud se nepřisaje na prs a nenakojí se(tzv. samopřisátí), následným kojením na požádání, což vyžaduje 24 hodinový roaming-in a tím, že se nebude do kojení negativně zasahovat používáním dudlíku, láhve či kloboučků. Přípravou na úspěšné kojení můžeme pomoci, aby miminko mělo normální (fyziologickou)novorozeneckou žloutenku, prospěšnou pro jeho zdraví.

Léčbu novorozenecké žloutenky podstupuje mnoho dětí zbytečně.

Terapie novorozenecké žloutenky je spojená s delším pobytem  matky a dítěte v nemocnici, zvýšenými zdravotními náklady, přerušením počátečního vztahu mezi matkou a dítětem, ohroženým kojením a strachem ze všeho, co se při tom děje. A to i navzdory tomu, že pokud by se postupy terapie řídily současnými vědeckými poznatky, léčbu směřující ke snížení hladin bilirubinu by podstupovalo jen velmi málo novorozenců.

K zásahům se ve většině porodnic přistupuje hlavně proto, že se lékaři obávají možného poškození mozku bilirubinem, pokud jeho koncentrace v krvi novorozence začne být příliš vysoká.. Je však zajímavé, že hypotéza o škodlivosti bilirubinu v skutečnosti nikdy  nebyla  testována  a pro její správnost se  zatím ve vědecké literatuře nevyskytl ani jediný důkaz.

Dokonce narůstá počet důkazů, že bilirubin je důležitým antioxydantem, tedy látkou, který v našich buňkách, podobně jako např. vitamín C či E, vychytává tzv. volné radikály – zplodiny metabolizmu. U zvýšených hladin bilirubinu si organizmus novorozence (ale i dospělého člověka) lépe poradí s různými nemocemi či stresem.

Navzdory tomu se vysokých hladin bilirubinu obáváme, jako kdyby skutečně poškozovaly zdraví dítěte. Přitom, pokud jde o zdravého, donošeného novorozence, je vědeckými studiemi dokázáno, že hladiny bilirubinu do 342 umol/l nezpůsobí poškození jeho mozku, ani jiné zdravotní poškození.

Bezpečnost bilirubinu u hladin vyšších než 342 umol/l už žádné kontrolované vědecké studie  nezkoumaly, po této hranici jsou publikovány jen případové studie, ve kterých jsou popisovány děti s hladinami bilirubinu vyššími než 342 umol/l, některé mnohonásobně vyššími, dokonce až 855 umol/l. V případě, že šlo o zdravé a donošené novorozence, všechny tyto děti přežily působení extrémně vysokých hladin bilirubinu bez následků (z krátkodobého i dlouhodobého hlediska).

Světově uznávaní odborníci na novorozeneckou žloutenku, Jeffrey Maisels a Tom Newman, vytvořili přehled všech dostupných údajů o této problematice  zjistili, že obavy z jakkoliv vysokých hladin bilirubinu jsou v případě, že mluvíme o zdravém a donošeném novorozenci, neopodstatněné. Maisels a Newman doporučují na základě těchto poznatků  změnit tradiční přístup v terapii žloutenky, vzhledem k tomu, jak uvádějí, neexistují důkazy o jeho účinnosti a navíc používané postupy nejsou bez rizik. Pro zdravého, donošeného novorozence nedoporučují rutinní sledování hladin bilirubinu po porodu. Jen v případě, že existuje podezření na vysoké hladiny bilirubinu, doporučují jejich zkontrolování a terapii až v případě, že hladiny bilirubinu jsou vyšší než 342 umol/l a nadále stoupají. Cílem léčby by mělo být snížení hladiny bilirubinu pod 500-400 umol/l.

Hladiny bilirubinu blízké 342 umol/l dosáhne podle statistik jen asi 0,5 – 1% všech novorozenců. Na Slovensku se však přistupuje k terapii novorozenecké žloutenky i při hodnotách nižších než 342 umol/l. Například slovenská učebnice pediatrie definuje normální žloutenku do hladin bilirubinu 248 umol/l. Ve většině porodnic se přistupuje ke snižování hladin bilirubinu i při nižších hladinách. Jaké výhody by měl poskytnout zdravému a donošenému novorozenci zásah, jehož cílem je snížit hladiny bilirubinu nepřesahující hranici 342 umol/l, pokud do této hranice neexistuje žádný důkaz o škodlivosti bilirubinu, však není zřejmé.

Terapie novorozenecké žloutenky – nepřerušujte kojení!

Některé zásahy by se neměly v terapii novorozenecké žloutenky používat za žádných okolností – ať už je příčina novorozenecké žloutenky jakákoliv, ať je dítě se žloutenkou zdravé nebo nemocné, donošené či předčasně narozené, ať má jakkoliv vysoké hladiny bilirubinu.

Jde o zásahy při kterých se na pár dní  přerušuje kojení a dítěti se podává umělé mléko, převařené mateřské mléko, nebo jakákoliv jiná potrava (např. rýžový odvar).

Jejich účinnost a bezpečnost není ověřená vědeckými studiemi, jsou potencionálně škodlivé pro zdraví dítěte a hlavně – závažným způsobem ohrožují úspěšnost kojení.

Tyto zásahy se přitom témě vždy doporučují dětem, jejichž hladiny bilirubinu  zdaleka nedosahují hranice 342umol/l, do které je dokázáno, že bilirubin nepředstavuje žádné zdravotní ohrožení pro zdravého a donošeného novorozence. Ohrožení úspěšnosti kojení a podávání umělého mléka novorozenci však jednoznačně jeho zdraví mohou poškodit. Rizika těchto konkrétních zásahů tedy jednoznačně převyšují jejich pozitiva. Ta jsou totiž nulová.

Přetrvávání používání těchto zásahů je způsobeno tím, že se nesprávně interpretuje, proč po jejich použití novorozenci klesnou hladiny bilirubinu.

Tyto zásahy se totiž začaly doporučovat na základě výsledků studií, které popisovaly, že zvýšené hladiny bilirubinu se častěji vyskytují u kojených dětí a že po podání umělého mléka láhví poklesly rychleji, než když se v kojení pokračovalo. Pozorovat nějaký jev a porozumět jeho příčinám jsou však dvě celkem rozdílné věci. Novorozeneckou žloutenku totiž nezhoršuje kojení a příjem mateřského mléka. Je to právě naopak

Výrazně zvýšené hladiny bilirubinu u kterých lékaři zvažují zásah, nejčastěji způsobuje nedostatečný příjem mateřského mléka při kojení – jednoduše řečeno – kojení, při kterém dítě převážně naprázdno dudlá na prsu, ale nevypije dostatečné množství mateřského mléka.

Jak je možné, aby dítě při kojení nevypilo dostatek mléka?

Mnoho maminek má před porodem představu, že kojení, jako přirozený způsob výživy dítěte, by mělo jít samo od sebe, že když dítě přiloží, získá z prsu mléko. Tato představa je v podstatě správná, dokud jsou však i okolnosti porodu a po porodu přirozené a schopnost dítěte přisát se na prs se nenaruší. Příliš mnoha dětem a jejich matkám se však kojení zkomplikuje, například po tom, kdy se jim neumožní po porodu správný začátek kojení.  (tzv.samopřisátí). Ve většině porodnicích není běžnou rutinou, aby dítě trávilo skutečně celý pobyt v porodnici v blízkosti svojí matky (tzv. roaming-in). Podávání dudlíku již v prvních dnech po narození, používání láhví na dokrmení, nebo kloboučků je až příliš běžné.

Dítě se však nerodí se schopností  správně se kojit, rodí se jen se sacím reflexem. Pro správné kojení se musí naučit správně se přisát na prs a právě negativní zásahy do kojení tuto jeho schopnost oslabují. U dítěte, které je ochotné přisát se na prs a jen sát bradavku a které při tom získává hraniční množství mateřského mléka, těžko říci, že je kojeno. Takové dítě    v podstatě hladoví, je dehydrované a vyčerpané, následkem čeho je extrémně spavé. Mnoho maminek se snaží takového dítě budit na kojení, ale když ho vzbudí, dítě jen párkrát potáhne a znovu spí. Spavé děti totiž vzbudí jen mléko a toho při nesprávném přisání mnoho nezískají. Jednoznačným příznakem nízkého příjmu mateřského mléka při kojení během předcházejících dní je, pokud dítě ještě 4. den po porodu vylučuje černou stolici, nazývanou smolka. Pokud se doposud problémy s kojením neřešily, toto je doba, kdy je už opravdu nezbytné kvalifikovaně zasáhnout. Problémy s kojením se totiž dají řešit, pokud matce může poradit někdo, kdo umí rozpoznat, jestli dítě na prsu jen naprázdno saje nebo i skutečně pije mléko a dokáže úpravou polohy a přisátí zvýšit přísun mateřského mléka přímo při kojení. Zkušená poradkyně při kojení dokáže matce ukázat, jak může dítě vypít ještě více mléka z prsu pomocí techniky stlačování prsu a v případě nezbytnosti, jak dokrmovat dítě tak, aby nebyla ohrožena úspěšnost kojení z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. 

Jak souvisí neefektivní kojení s nepřirozeně zvýšenými hladinami bilirubinu?

Pokud dítě první dni po porodu nepije  při kojení dostatečné množství mléka na prsu, převážně  saje bez pití anebo spí, nevylučuje se mu z těla účinně bilirubin, který mezi tím játra dítěte zpracovala a je určen na vyloučení z těla stolicí. Při neefektivním kojení je však běžné, že dítě má ještě  i 4. nebo 5. den po porodu namísto typické stolice kojeného dítěte stále jen černou smolku. Bilirubin zpracován játry se hromadí ve střevech, které se nevyprazdňují dostatečně, protože dítě vypije málo mléka. Při styku se střevní sliznicí se bilirubin, který se už měl z organizmu vyloučit, znovu vstřebá do krve a  tím zvýší hladiny bilirubinu.

Zvýšené hladiny bilirubinu  v takovémto případě jsou jen příznakem jiného, mnohem závažnějšího problému – toho, že dítě hladoví, protože při kojení není schopno získat dostatek mateřského mléka. V tomto bodě paradoxně  zmiňované zásahy „fungují“. Skutečně pomohou  snížit hladiny bilirubinu. Jejich společný jmenovatel je totiž to, že dítěti se začne místo mateřského mléka nabízet potrava a většina maminek ji podá láhví. Dítě, které nedokáže vypít ostatek mléka z prsu se tak konečně začne krmit, protože z láhve skutečně začne pít.  .

Nepomůže tedy dítěti to, co mu podáme, ale jak mu to podáme, protože z láhve se většinou dokáže napít i dítě, které na prsu neumí získat dostatek mateřského mléka.

Matka, která chce kojit, má možnost řešit tento problém i jinak, než těmito škodlivými a rizikovými zásahy do kojení, které sice sníží hladiny bilirubinu, ale neřeší skutečnou příčinu jejich nepřirozeného stoupání. Ve spolupráci se zkušenou poradkyní při kojení může použít různé postupy, pomocí kterých dokáže dítě přijmout více potravy (mateřského mléka) při kojení z prsu – ne z láhve.

Proto jediný opodstatněný zásah  při žloutence jinak  zdravého, donošeného novorozence je zkontrolování vydatnosti kojení případně náprava problémů s kojením ve spolupráci s poradkyní při kojení.

Až v případě, že kojení je dostatečně vydatné a hladiny bilirubinu navzdory tomu stoupají nad 342 umol/l je vhodné preventivně snižovat hladiny bilirubinu.

Proč preventivně?

Škodlivost hladin bilirubinu vyšších než 342 umol/l  pro zdravého, donošené novorozence nebyla dokázána. Nebyla však ani jednoznačně potvrzena a tak kvůli obavám, že by bilirubin v příliš vysokých hladinách mohl poškodit mozek novorozence, zasahujeme.

Nejvhodnějším zásahem  v tomto případě je fototerapie.. V případě, že nezabírá dostatečně rychle, anebo je třeba hladiny bilirubinu intenzivně snížit co nejdříve, připadají do úvahy možnosti medikamentózní léčby, či výměnné transfuze krve. 

Fototerapie

Při fototerapii svítí na pokožku novorozence speciální světlo, které rozkládá bilirubin a tím ho rychleji odbourává. Pokud se fototerapie použije v případě novorozence, který je jinak zdravý a donošený a jeho hladiny bilirubinu jsou nižší než 342 umol/l (což platí pro 99% zdravých a donošených novorozenců), výhody jejího použití, jsou v tomto případě nulové, protože  tyto hladiny bilirubinu pro zdravé dítě nejsou nebezpečné, zato fototerapie s sebou jisté rizika přináší.

Fototerapie by se podle současných trendů v terapii novorozenecké žloutenky měla jinak u zdravého a donošeného novorozence používat za účelem snížení množství bilirubinu pod 500-400 umol/l. Je to pravděpodobně nejméně škodlivý postup pro snižování extrémně vysokých hladin bilirubinu v případě, že jde o novorozence, jehož hladiny dosahují 342 umol/l a nesnižují se ani po zvýšení přijmu mateřského mléka při kojení, ale naopak nadále stoupají.

V případě, že je doopravdy nezbytné fototerapií použít, je potřebné matce kvalifikovaně pomoci s kojením, protože při oddělení dítěte od matky není možno kojit na požádání. Navíc dítě následkem fototerapie někdy potřebuje více tekutin, proto je o to naléhavější, aby kojení bylo skutečně spojeno s příjmem dostatečného množství mléka. I při dostatečném kojení je nutno sledovat hydrataci dítěte a při příznacích dehydratace podávat i jiné tekutiny navíc.V případě, že chceme, aby toto dokrmování neohrozilo kojení je ideální vyhnout se použití láhve a ve spolupráci s poradkyní při kojení pomoci matce podávat tyto tekutiny přímo při kojení – cévkou, která se zavede do úst miminka přisátého na prsu a to ji vypije přímo při kojení.

Medikamentózní léčba

Dítěti se podávají chemikálie, které různým mechanizmem urychlují odbourávání bilirubinu. Mezi nejčastěji používané patří fenobarbital a aktivní uhlí (černé uhlí). U těchto zásahů, stejně jako u ostatních, je třeba si položit otázku, jestli je chceme použít pro zdravého, donošeného novorozence s hladinami bilirubinu nižšími než 342 umol/l. Bilirubin do této hladiny totiž zdravé, donošené dítě nijak zdravotně neohrožuje. Medikamentózní léčba naopak s sebou přináší  rizika nežádoucích vedlejších účinků. Navíc – pokud je nejčastější příčinou výrazně zvýšených hladin bilirubinu, při kterých lékaři zvažují zásah, nedostatečný příjem mateřského mléka, řešením tohoto problému by mělo být zvýšení příjmu mateřského mléka při kojení.  

Hlavně používání fenobarbitalu je potřeba skutečně důsledně zvážit.Mnoho odborníků na novorozeneckou žloutenku varují před jeho používáním, vzhledem k existujícím obavám z toho, zda jde o bezpečný lék. Jeho podávání se spojuje s vážnými vedlejšími účinky – má sedativní účinky, zvyšuje riziko hemoragické nemoci a je potencionálně návykový. Závažným způsobem ovlivňuje syntézu hormonů a hormonální rovnováhu.

Černé uhlí představuje riziko hlavně kvůli způsobu jeho podání. Většinou se podává rozdrcené na prášek společně s vodou v láhvi se všemi negativními důsledky, které může i jedno použití láhve mít na kojení. Pokud je skutečně nezbytné ho použít, kojení se nejméně ohrozí podáním pomocí malého pohárku anebo cévkou, kterou si matka položí na prst a vloží ji do úst dítěte (tzv. krmení po prstě), pokud tyto způsoby nefungují, je vhodné zkusit podání stříkačkou anebo lžičkou.

Látky chránící játra dítěte (hepaprotektiva napr. Lipovitan, Falvobion)se podávají často na základě nesprávné představy, že játra dítěte jsou nezralá a zpracováváním bilirubinu se nadměrně zatíží. Tyto chemikálie v případě zdravého s donošeného dítěte skutečně nejsou potřebné.

Výměnná transfuze krve

Tento zásah přináší s sebou vážné rizika, ohrožující dítě přímo na životě. Lékaři se proto k této možnosti přistupují v skutečně výjimečných případech. Výměnná  transfuze y se měla použít v případě, že dítě má skutečně extrémně vysoké hladiny bilirubinu (rozhodně ne do 342 umol/l), které se nesnižují ani po zvýšení příjmu mateřského mléka nápravou kojení a po fototerapií. Tento stav má téměř určitě svoji patologickou příčinu (dítě je vážně nemocné) a součástí terapie by mělo být intenzivní hledání této příčiny. Pokud se zjistí a odstraní, měly by začít klesat i hladiny bilirubinu.